Chronické stavy
Chronické bolestivé stavy se podle etiologie rozdělují na:
Bolest nociceptivní
vzniká podrážděním nociceptorů, které se nalézají v oblasti tkání (měkké tkáně, kůže, sliznice, periost).
Příklady typických syndromů:
- vertebrogenní bolesti zad,
- osteoartrózy a osteoartritidy různé etiologie,
- fibromyalgické poruchy.
Farmakoterapie:
Aplikace třístupňového analgetického žebříčku, dle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léčiva.
Bolest neuropatická
vzniká postižením nervového systému periferního či centrálního. Příklady periferních neuropatických bolestivých stavů: postherpetická neuralgie, polyneuropatické poškození různé etiologie (infekční, metabolické, toxické, poradiační, …), traumatické poškození periferních nervů. Příklady centrálních neuropatických bolestivých stavů: thalamická bolest, bolest při postižení centrálního nervového systému během neurologického onemocnění (syringomyelie, stp. CMP různé etiologie, zánětlivá a nádorová onemocnění v centrálním nervovém systému, …), fantomová bolest (zvláštní forma).
Farmakoterapie:
Základem terapie je použití AA (antidepresiv a antikonvulziv) dle charakteru bolesti:
- Konstantní pálivá, palčivá bolest – první volbou jsou antidepresiva I. generace (amitriptylin, klomipramin, dosulepin). Antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) jsou méně účinná. U nejnovějších antidepresiv typu SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) – venlafaxinu či duloxetinu – se účinnost blíží tricyklickým antidepresivům. Dávky se podávají nižší než v psychiatrických indikacích, nástup analgetického účinku je po 7–14 dnech, dříve než účinek antidepresivní. Nedosáhne-li se postupnou titrací klinického efektu, přidává se antikonvulzivum.
- Paroxysmální, neuralgiformní, vystřelující a bodavá bolest – primárně jsou indikovaná antikonvulziva (karbamazepin, k. valproová, pregabalin, gabapentin, klonazepam, fenytoin, topiramát, lamotrigin). Antidepresivum se přidává následně při nedostatečném klinickém účinku.
Třetí skupinou léčiv k terapii neuropatické bolesti s prokázanou účinností jsou opioidní analgetika. Nedávné klinické studie a metaanalýzy ukázaly, že jejich účinnost je srovnatelná s antidepresivy a antiepileptiky.
Analgetika z třístupňového žebříčku rovněž připadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidů se řídí doporučeným postupem (viz níže). Antagonisté NMDA receptorů (ketamin, amantadin), lokální anestetika (mezokain, lidokain), centrální myorelaxancia, α-agonisté (klonidin, tizanidin), GABA agonisté (baklofen) mohou být účinné, nejsou ale léky první volby.
Bolest psychogenní
Typ chronické bolesti, u které převažuje či dominuje psychická komponenta. Např. u depresivních poruch a některých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Dle Holmgrena a Wise nejčastějšími psychiatrickými poruchami, které mohou způsobit, zhoršit či doprovázet bolest, jsou:
- somatoformní poruchy, hypochondrie a simulace,
- předstíraná (faktitivní) porucha,
- disociační a psychotická porucha,
- poruchy osobnosti.
Farmakoterapie:
Základ terapie tvoří psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetření pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení analgetické léčby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúčinná i při opakovaných záměnách samostatných analgetik včetně opioidů. Použití TCA ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak (SSRI, SNRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt zde není klíčový.
Bolest dysautonomní
Jde o typ bolesti, kde zásadní podíl na intenzitě, resp. chronifikaci příznaků má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Při akutní bolesti se podílí na typické reakci typu „fright, fight or flight“ (příprava na boj, případně na útěk), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organizmu a bolesti samotné. Typickým příkladem je komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a II (kauzalgie).
Farmakoterapie:
Je založena na dominující etiologii onemocnění a ovlivnění jeho vegetativních příznaků. V počátcích u typu I se používá tzv. Mikešova směs (Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin), při typu II se využívá i strategie léčby bolesti neuropatické (viz výše). Analgetická terapie se řídí obecnými zásadami třístupňové škály dle WHO, včetně indikace opioidů. Farmakoterapie u KRBS může sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavů, kde je významný podíl vegetativních příznaků.
Bolest smíšená
Jde o stavy, na kterých se podílí více předchozích typů bolesti. Velmi častá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (např. failed back surgery syndrome). Asi u 40 procent pacientů s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti.
Farmakoterapie se odvíjí od převažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílí na bolestivém stavu.
